南昌首大醫(yī)院激光治療

良性前列腺增生激光治療如何選

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）作為良性前列腺增生（BPH）的標(biāo)準(zhǔn)治療方式在全球已得到普及。

該手術(shù)通過電切前列腺組織來改善癥狀，并通過電凝止血。

一般作為與其他眾多微創(chuàng)治療療效比較的參照標(biāo)準(zhǔn)。

隨著激光技術(shù)的發(fā)展，BPH 的激光治療已成為泌尿外科醫(yī)生和患者越來越常見的選擇。

前列腺激光手術(shù)是通過激光對(duì)組織的汽化、切割及切除或組織凝固、壞死及遲發(fā)性組織脫落，達(dá)到解除梗阻的目的。

激光手術(shù)的共同特點(diǎn)是術(shù)中出血相對(duì)較少及無經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURS），特別適合于具有高危因素的患者（如高齡、貧血、重要器官功能減退等）。

但是各種激光的作用原理及其激發(fā)波長均不同，因此具有各自的組織作用特性及不同的手術(shù)效果。

鈥激光

鈥激光通過光纖傳輸，并以短脈沖形式釋放能量。鈥激光波長為 2140 nm，剛好位于水的吸收范圍，在水中有很高的吸收系數(shù)。

而組織主要由水組成，所以能量主要集中在表層，使激光具有極好的切割能力和組織切除能力，在前列腺組織中的穿透深度為 0.5 mm，這意味著超過該距離，能量在細(xì)胞和細(xì)胞外的水介質(zhì)中消散，對(duì)組織幾乎沒有深層的熱效應(yīng)。

鈥激光可用于汽化、切除或剜除前列腺。

激光能量能夠熱凝固組織，這使得血管能夠立即密封，減少出血，也減少了液體吸收。而使用生理鹽水，激光手術(shù)能顯著降低 TURS 的發(fā)生率。

目前鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）已經(jīng)成為國內(nèi)外不少泌尿科醫(yī)師的首選手術(shù)方式，手術(shù)切除范圍理論上與開放手術(shù)相同。

可適合于各種體積的前列腺增生需要手術(shù)治療的患者。

HoLEP 安全性和有效性就已得到證實(shí)，其療效與開放前列腺切除術(shù)（OP）相似，且圍手術(shù)期發(fā)病率較低。

即使在較大的前列腺中，HoLEP 也具有與 OP 相當(dāng)療效，具有更低圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、更短的住院時(shí)間和更短的留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

HoLEP 表現(xiàn)出具備成為 BPH 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的潛力，對(duì)患者的前列腺大小幾乎無限制要求，具有住院時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥低和再手術(shù)率低等優(yōu)點(diǎn)。

但 HoLEP 需要術(shù)者擁有相對(duì)足夠熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)中切除的大塊前列腺組織須推入膀胱，經(jīng)粉碎后才能經(jīng)尿道吸出體外，會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。

另外在粉碎切除組織時(shí)有可能會(huì)引起膀胱損傷。

銩激光

銩激光波長 2013 nm，穿透深度 0.25 mm。

與鈥激光不同，銩激光能量是以可見的連續(xù)波形式釋放。

由于其波長接近于水的能量吸收峰值，因此能產(chǎn)生有效的組織汽化、切割及凝固作用，所以銩激光也可用于前列腺的汽化、切除或剜除。

近期的 meta 分析結(jié)果指出銩激光前列腺剜除（ThuLEP）術(shù)后近期的有效率（IPSS、 QoL、Qmax 和 PVR）與 TURP 相似。

雖然手術(shù)時(shí)間較 TURP 長，但在留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間、失血量等方面，銩激光優(yōu)于 TURP，而遠(yuǎn)期療效還需要長期的觀察研究。

同樣的，另一項(xiàng)隨訪 12 個(gè)月的國內(nèi)研究顯示，銩激光行前列腺剜除術(shù)與 HoLEP 相比在手術(shù)有效性方面的結(jié)果基本相同，顯示出了銩激光治療 BPH 良好的手術(shù)效果。

綠激光

綠激光波長 532 nm，恰位于血紅蛋白的吸收范圍，組織凝固深度約 1 mm，以準(zhǔn)連續(xù)波形式釋放能量，通過汽化實(shí)現(xiàn)消融。

綠激光治療 BPH 的主要手術(shù)方式是光選擇性前列腺汽化術(shù)（PVP）。

激光通過光纖以近接觸模式作用于前列腺組織，并將能量傳遞給組織，對(duì)組織進(jìn)行有效而迅速的汽化（組織溫度高于其沸點(diǎn)并被瞬間蒸發(fā)）、切割和凝固（組織溫度低于其沸點(diǎn)但高于蛋白變性起始溫度點(diǎn)）。

PVP 為側(cè)射激光，目前已有 180W XPS 應(yīng)用于臨床。1998 年首次使用 60W KTP 激光進(jìn)行了 PVP，自引入以來該激光經(jīng)歷了相對(duì)快速的發(fā)展。

后續(xù)開發(fā)了一系列的 PVP 系統(tǒng)，其中包括 80W KTP 激光、120W LBO 和 180W  XPS。

雖然 80W、120W 激光的安全性和有效性已經(jīng)確立，但尚未超過作為金標(biāo)準(zhǔn)的 TURP。

 一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究（GOLIATH Study）顯示，術(shù)后 24 個(gè)月隨訪，180W 綠激光在 IPSS、Qmax、QoL 評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥等方面不劣于 TURP。

 手術(shù)時(shí)激光在組織表面形成凝固帶，起到止血作用，術(shù)中出血少，而 PVP 在治療高?？鼓颊咧酗@示出其較高的安全性及有效性。

 綠激光不被水吸收，因此在接觸汽化過程中，能量不會(huì)在水中被消耗而形成氣泡，視野清晰。PVP 的主要缺陷是組織汽化后無法獲得滿意的病理標(biāo)本。

 隨著技術(shù)的進(jìn)步，綠激光前列腺剜除術(shù)（GreenLEP）也已逐步在國內(nèi)外得到應(yīng)用。

要點(diǎn)

1. 激光是治療下尿路癥狀（LUTS）和 BPH 的發(fā)展最為迅速的方法，但在手術(shù)室的安全性必須考慮在內(nèi)。

2. HoLEP 是一種非常有效的治療選擇，具有優(yōu)異的結(jié)果，通?？膳c OP 歷史上看到的結(jié)果相媲美。但是它的學(xué)習(xí)曲線較長，并且已經(jīng)觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥（主要由組織粉碎器引起）。

3. PVP 是 BPH 和 LUTS 應(yīng)用不斷增長且非常安全的治療選擇，抗凝患者的使用結(jié)果令人鼓舞。

4. 銩激光是激光器系列的最新成員，雖然缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)，但它具有一些理論上的優(yōu)勢(shì)。

5. 與 TURP 相比，180W XPS 前列腺汽化術(shù)在止血性能方面具有更好的安全性。

留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)也較 TURP 好，但手術(shù)時(shí)間較 TURP 長，短期和中期的隨訪結(jié)果與 TURP 相當(dāng)。

6. 與 TURP 相比，銩激光前列腺剜除（ThuLEP）短期隨訪結(jié)果與 TURP 相當(dāng)，但在留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間、失血量等方面，ThuLEP 優(yōu)于 TURP。

7. 選擇 HOLEP 作為 TURP 或開放性前列腺摘除術(shù)治療男性中一重度 LUTS 患者的替代方案。選擇 80W KTP、120W LBO 或 180W XPS 綠激光汽化術(shù)作為 TURP 治療男性中-重度 LUTS 患者的替代方案。

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4、本文參考了2019年5月第二版人民衛(wèi)生出版社出版《郭應(yīng)祿男科學(xué)》主編夏術(shù)階 呂福泰 辛鐘成 林桂亭,標(biāo)準(zhǔn)書號(hào)ISBN 978-7-117-28334-2書籍第五十五章 前列腺炎和第九十章前列腺炎相關(guān)內(nèi)容。

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